보험금을 청구하고 결과를 기다리던 중 의료자문을 요구 받는 상황들이 빈번하게 발생하고 있다.
과거에는 후유장해보험금의 적정성 판단을 위하여 자문을 진행하거나 보험회사와 청구인 간의 장해지급률에 차이를 보이는 경우 제3자를 정하고 그 결과에 따르는 방식으로 진행이 되었으나 최근에는 암진단, 사망, 각종 진단비, 입원비, 실비, 수술비 등 거의 전 부문의 보험금 청구 유형에서 사례에 따라 의료자문이 시행되고 있다.
보험금 청구 후 의료자문을 요구하는 이유는 보험금 지급의 적정성을 판단하기 위함이다. 의학적인 견해나 판단에 따라서 결과가 달라질 수 있기 때문이다.
보험금을 청구할 때에는 진단서, 각종 검사결과지, 의무기록 등을 필수서류로 정하고 있다. 의료자문은 보험금 지급 결정과정에서 진단내용, 검사결과, 의무기록 등에 대하여 의학적 소견이나 견해, 진단의 적정성 등을 묻고 그 결과를 토대로 보험금 지급 결정을 하는 방식이다. 현재 실무적으로 보험금 지급에 있어 중요한 영향을 미치는 사항이지만 많은 문제점을 노출하고 있다.
대부분 보험회사 또는 보험회사의 손해사정업무를 위임 받은 손해사정회사에서 절차를 진행하다 보니 공정성에 있어 의문이 있으며 자문의사의 성명, 소속기관 등은 피보험자가 알 수 없으며 어떤 경우에서는 의료자문회신서를 비공개하는 상황까지 있다 보니 자문결과에 승복하지 않는 상황들이 많다.
동의를 거부할 수 있다는 사실의 고지여부도 문제다. 금융감독원의 보험금 지급에 관한 모범규준에서는 보험소비자로부터 각종 동의서를 징구할 경우, 보험소비자가 동의를 거부할 수 있다는 사실과 동의 거부 시 불이익 등을 안내해야 하며, 각 동의서에 동의 목적, 사용처 등을 명확히 명시하고 설명한 후 동의를 받아야 한다고 정하고 있다. 일부 사례에서는 모범규준에서 정해진 사항들을 생략하고 반드시 해야 하는 것처럼 안내하여 보험가입자의 동의를 이끌어 내고 있다.
보험금 부지급을 위해 근거 수집을 위한 수단으로도 사용되고 있는데 과거부터 계속 되어오고 있는 분쟁유형이나 특정한 유형의 분쟁 사례들은 불리한 소견이나 결과를 보였던 자문기관에 의뢰하여 결과를 받아내기 때문에 가입자가 이를 알고 대처하는 것은 매우 어려운 것이 현실이다.
가입자들은 치료, 수술, 검사 등을 한 주치의사의 진단서나 소견을 절대적으로 신뢰하고 있다. 이러한 인식을 바탕으로 하고 있기 때문에 보험회사에서 의료자문을 요구할 때에도 진단이나 검사결과 등의 내용이 바뀌지 않을 것으로 생각하고 무심코 동의를 하다 보니 받게 될 피해나 분쟁에 있어서 대비하기가 어려운 것이다.
자문을 통해 보험금 지급이 거절되었거나 삭감된 사례들을 보면 소규모 병원에서 대학병원까지 병원급을 가리지 않고 발생하고 있다.
대학병원의 진단을 부정한 두 가지 의료자문 피해를 살펴본다.
사례 A씨는 경기도에 위치한 종합병원에서 암판정을 받아 국내 최고의 권위를 자랑하는 대학병원에 내원하였다. 암치료를 위한 수술을 받았고 검사도 시행하였고 청천병력같은 말기암 선고를 받고 항암치료 중 보험금을 청구하였다. 보험회사에서는 의료자문이 필요하다고 하여 A씨는 별다른 의심 없이 동의를 해주었는데 약 한 달이 지난 후 받은 답변은 말기암(4기)이 아닌 상피내암(소액암)에 해당한다는 것이었다. 대학병원의 전문의에게 말기암 진단을 받은 사실이 분명하였지만 보험회사는 의료자문 결과를 토대로 암으로 인정해 줄 수 없다는 주장이었다. |
다른 피해사례를 살펴보자.
사례 B씨는 어지러움, 구토, 극심한 두통 증세로 대학병원 응급실에 내원하였다. 병원에서 MRI, MRA 검사를 받고 입원치료까지 받은 후 뇌경색 진단을 받았다.뇌경색 진단비를 가입하고 있었던 가입자는 보험금을 청구하였고 별다른 의심 없이 의료자문에 동의하였다. 의료자문 결과는 보상대상이 되는 뇌경색이 아니며 진단명 또한 본래 받았던 진단서에 적힌 진단명과 다른 병명을 주장하였다. B씨는 인정할 수 없다고 주장하였지만 보험회사는 B씨의 의사와는 관계 없이 보험금 지급 채무가 없다는 소송을 법원에 제기하였다. |
두 건의 공통점은 규모가 큰 대학병원에서 검사와 입원치료를 받았고 각 과의 전문의에 의하여 최종 진단이 내려졌다.
그러나 보험회사는 환자를 직접 환자를 보지도 않았고 치료하지 않은 의사에게 자문을 구하였고 보험금 지급 대상이 아니라는 결론으로 말기암을 상피내암으로 지급하였고, 보상 대상이 아님을 이유로 가입자에게 소송을 제기하였다.
가입자들은 의료자문 요구를 받았다면 주의를 해야 한다. 모든 의료자문 사례가 불공정하게 진행되고 있는 것은 아니지만 가입자들이 불리한 결과를 얻어 보험금 지급이 거부되는 사례들이 많기 때문이다.
[프로필] 한규홍
•한결손해사정 대표
•성균관대학교 대학원 경영학 석사
•금융소비자원 서울센터장
•한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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