사고나 질병 등 각종 위험을 담보하는 보험은 가입자의 금전적인 손해를 보상받기 위해 가입하는 상품이다. 그런데 주변 이야기를 들어보면 보험금을 받지 못 했다는 소리도 많이 들리고 있다.

가입할 때에는 환영을 받지만 보험금 청구 시에는 인색한 태도를 느끼는 가입자들이 많은 상황이다.

보험금을 청구하려면 각 청구 유형에 맞는 기본적인 서류들과 필수적으로 준비할 서류가 있다.

기본적인 보험금 청구서에서부터 사망진단서, 일반진단서, 조직검사결과지, MRI 또는 CT 검사결과지, 초진 기록지 등 각 청구 유형에 맞는 필수서류들을 준비해야 한다. 보험회사의 보험금 심사부서에서는 가입자가 제출한 서류를 토대로 지급 여부를 심사하게 된다.

고액의 보험금이나 조사나 현장 확인이 필요한 유형, 의료기관을 방문하여 의사를 면담하거나 진료기록들을 확인해야 하는 유형, 보험금 지급 적정성을 확인해봐야 하는 유형, 추가 절차를 거쳐야 하는 유형 등 정밀조사가 필요한 유형이 아니라면 대부분은 보험금 청구 시 제출한 서류만을 보고 심사를 진행하고 있다.

보험금 심사 과정에서 심사가 완료되어 별다른 문제가 없는 유형이라면 보험금 지급이 완료되지만 오래 전부터 분쟁이 발생하고 있는 유형이나 제출서류 이외의 내용에 대해 확인이나 조사가 필요한 유형, 병원기록이나 검사결과의 확인이 필요한 유형 등은 추가적인 확인 절차를 거치게 된다.

청구한 보험금에 대해 조사를 하는 유형은 무척이나 다양 하다. 큰 틀에서 보면 가장 대표적인 유형은 계약을 해지할 가능성이 있을지 검토해 보는 유형과 청구한 보험금의 적정성을 따져보기 위하여 진행하는 조사이다.

보험금 청구 건에 대한 조사를 하는 이유들은 청구 유형별로 각기 다른 이유가 있으며 조사를 하는 범위도 각각 다르다. 조사를 하기 위해서는 가입자의 동의가 필요한데 청구자의 서명을 받는 동의서의 종류는 무척이나 다양하다.

청구자의 동의를 받아 진행되는 조사과정은 적정하게 진행되어 문제가 발생하지 않는 사례들도 있지만 분쟁이 발생하여 보험을 해지당하거나 보험금의 지급을 거부당하는 사례들도 있다.

사례
“A씨는 병원에서 신장암 진단 및 수술을 받고 보험금을 청구하였다. 보험회사에서는 보험금 심사를 해봐야 한다며 외부 손해사 정회사에 업무를 의뢰하였고 손해사정회사의 담당자는 가입 전에 치료받은 사항이 있는지 확인을 해봐야 한다고 하며 각종 동의서 및 위임장에 서명을 요구하였다.
별다른 의심 없이 동의와 서명을 한 피보험자는 결과를 기다렸는데 조사 결과는 보험 가입 전 치료받은 병원을 확인하였고 이를 토대로 보험을 강제로 해지하겠다고 하였고 보험금 지급도 불가능하다고 통보를 하였다.
해지 사유는 가입 전에 병원을 다닌 기록과 정밀검사를 받은 이력이 있다는 것이었다. 그에 따라 보험금 지급도 불가능하다는 주장이었다.”

A씨의 사례는 두 가지 포인트를 확인하기 위하여 보험회사에서 조사 의뢰를 한 것이다.

하나는 보험계약의 해지 가능성 확인을 위함이고 다른 하나는 신장암 진단의 적정성을 보기 위함이었다.

조사 통보를 받게 되면 일반적인 가입자들은 조사 이유와 절차 등에 대해 조사자에게 문의하고 있지만 중점적으로 조사를 해야 할 사항들에 대해 가입자 측에게 상세히 설명한다면 조사가 원활하게 이루어지지 않을 위험도 있고 자료 제출에 대한 거부를 표하는 경우도 많아 큰 틀에서만 간략하게 설명하는 경우들이 많다.

보험회사에서 피보험자의 가입 전 병력이나 치료사항 등을 확인하는 것은 지극히 당연한 절차이다. 보험을 가입할 때에는 계약 체결에 필요한 중요한 사항을 알려야 하고 이를 알리지 않거나 사실과 다르게 알린다면 상법 및 약관 조항에 따라서 보험이 강제로 해지될 수 있다.

해지 사유를 통보하는 경우에는 해지 사유에 대한 근거를 명확히 갖추고 난 이후에 통보를 하고 있다. 근거 없는 해지는 청구자의 이의 제기를 대비할 수 없기 때문이다.

A씨의 사례는 가입 전 병력이 중요한 사항에 해당하여 해지는 적정한 것으로 결론났지만 신장암에 대한 보험금은 지급받을 수 있었다.

보험회사가 조사를 하는 이유는 다양하지만 보험회사에 청구된 모든 건에 대해서 조사를 할 수는 없다. 보험금 청구 후 조사로 진행되는 유형들은 선별적으로 이루어지고 보험금 지급되지 않을 가능성이 있는 유형에서 진행될 확률이 높다. 보험회사에서도 비용과 시간이 들어가고 보험금에 대한 지연이자도 부담하기 때문에 선별적으로 진행하고 있다.

보험회사에서 조사를 한다고 하여 무조건 해지나 보험금 지급 거부가 되는 것은 아니지만 불공정하게 진행되거나 부지급 근거 수집을 위하여 조사하는 유형들은 가입자가 피해를 입을 확률이 높다.

조사를 하겠다는 안내를 받았다면 구체적 이유와 진행 절차에 대해 꼼꼼히 확인해야 하고 문제점은 없을지 검토를 해봐야 한다. 보험금 분쟁은 가입자의 상식선상에서 발생하지 않는 유형들이 많기 때문에 청구 후 조사가 나온다면 미리미리 대비해야 하고 해결 방법을 찾아 적극적으로 대응해야 한다.

한 규 홍
• 한결손해사정 대표

• 성균관대학교 대학원 경영학 석사

• 금융소비자원 서울센터장

• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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