소비자분쟁조정위원회가 생명보험사에 직장 신경내분비종양을 암으로 인정하고 암보험금을 지급하라는 결정을 내렸다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 K생명보험사가 직장 신경내분비종양 진단을 암 확진으로 인정하지 않고 보험금을 지급하지 않은 사건에 대해 '약관의 규제에 관한 법률'(약관법)에 따라 보험약관이 규정하는 암으로 해석할 수 있다며 보험금을 지급하라는 결정을 내렸다고 27일 밝혔다.

40대 A씨는 2013년과 2017년 K생명보험사의 종신보험 상품에 가입했다. 이후 2018년 4월 조직검사에서 직장 신경내분비종양을 진단받았고 또 다른 병원에서 '직장의 악성 신생물'(질병코드 C20)을 진단받아 암보험금을 청구했다. 직장 신경내분비종양은 직장(直腸)의 신경내분비세포에 발생하는 종양이다.

그러나 보험사는 A씨의 보험금 청구에 대해 직장 신경내분비종양 진단을 암 확진으로 인정할 수 없으며 제3의 의료기관을 선정해 의료감정을 하라며 보험금 지급을 거부해 조정에 넘겨졌다.

이에 소비자분쟁조정위는 A씨의 종양이 제6, 7차 개정 한국표준질병·사인 분류에서 '악성 신생물'로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능하고 약관법 제5조 2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명확하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 한다고 판단했다.

또 지난해 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에서 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된 점, 종합병원에서도 A씨의 직장 신경내분비종양을 경계성 종양이 아닌 악성종양인 암으로 판단한 점을 종합해 암보험금 8천170만원을 지급하라고 결정했다.

소비자분쟁조정위는 "이번 결정은 직장 신경내분비종양에 대해 제3의 의료기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며 암보험금 지급을 거절한 보험사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 의의가 있다"고 설명했다.

소비자분쟁조정위는 소비자기본법에 따라 소비자와 사업자 사이 분쟁을 조정하기 위해 한국소비자원에 설치된 기관이다. 분쟁 당사자 양측이 조정 결정을 수락하면 재판상 화해의 효력이 발생한다.

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