(조세금융신문=진민경 기자) 의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 치아보험에 따른 보험금을 받을 수 있다. 스스로 발치한 경우에는 치료비를 보상받기 어렵다.

3일 금융감독원은 질병, 상해보험 등 제3보험에 대한 주요 민원사례를 통해 가입자가 놓치기 쉬운 약관 내용을 안내하며 이같이 밝혔다.

이에 따르면 스스로 발치한 후 치과를 방문해 치과에서 임플란트 치료를 받은 경우 보철치료비를 보상하도록 권고하기 어렵다.

치아보험 약관에서 치과의사에 의해 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료(틀니, 브릿지, 임플란트)를 받는 경우 보험금이 지급되는 것으로 정하고 있기 때문이다.

또한 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우 보험금을 지급하지 않도록 정하고 있으므로, 기존 크라운이나 브릿지가 손상돼 새로운 크라운, 브릿지로 대체한 경우는 보사하도록 권고하기 어렵다고 금감원은 전했다.

충치, 치주여므로 이미 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 역시 지급 대상이 아니다. 약관에 따라 보험 가입 후 진단을 받고 치료를 받아야 보험금을 받을 수 있다.

브리지와 임틀란트에 대한 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정된다. 치아보험 약관에서는 브리지 보철 치료 시 영구치 발치 1개당 약관에서 정한 금액을 보험금으로 지급하도록 정하고 있기 때문이다.

수술보험금은 절단, 절제 등 약관상 정하는 수술 방법에 해당하지 않으면 보험금을 지급받기 어렵다.

간병보험은 ‘간병인지원 입원일당 특약’의 경우 보험회사가 간병인을 지원하고 ‘간병인 사용일당 특약’의 겨우 간병인 사용 비용을 지급한다.

지원 방식이 다르므로 가입한 특약이 무엇인지 확인하고, 보험금을 청구해야 한다.

상해 또는 질병 입원일당은 각각 생해 또는 질병 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 지급 대상으로 인정된다.

금감원 관계자는 “질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화됨에 따라 보험가입자와 보험사간의 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다”며 “보험가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유(면책사유)를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다”고 말했다.

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