[전문가칼럼]폐암 진단 후 수술했는데 상피내암 보험금을 지급 받았어요

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 폐에서 발생한 악성종양을 폐암이라고 정의한다.

폐암은 여러 종류가 있는데 편평상피세포암, 선암, 소세포암, 대세포암, 육종 등이 있으며 그 중 선암이 발생 빈도가 가장 높다. 선암(Adenocarcinoma)은 폐의 말초 부위에서 발견되고 있으며 암의 진행의 정도에 따라서 수술적 방법, 항암화학요법, 방사선 등의 방법으로 치료하고 있다.

폐암은 근치목적의 수술적 절제가 가장 일반적이며 수술 후 병리조직검사를 통해 최종진단이 내려지고 있다. 다른 악성종양과 마찬가지로 한국표준질병사인분류상의 악성신생물 분류인 C00~C97 사이에 위치하며 그 중 기관지 및 폐 부위 코드번호인 C34에 위치한다.

C34 코드는 기관지 및 폐의 악성 신생물에 해당하는 분류코드로 주기관지에서 발견된 악성종양인 경우 C34.0 코드가 부여되며 폐의 상엽 C34.1 / 중엽 C34.2 / 하엽 C34.3/ 상세불명의 폐 C34.9 코드로 구분되고 있다. 폐암이 발견된 부위에 따라 부여되는 질병코드는 차이가 있다.

폐에서 종양이 발견되어 병원에서 의사에게 수술을 받은 후 병리검사를 통해 최종적으로 폐의 악성 신생물(C34) 진단을 받은 상황에서 보험금 청구 후 상피내암(제자리암) 기준으로 보험금을 처리 받게 되는 경우가 있다.

이러한 사례들은 분쟁이 발생한 원인을 살펴보면 조직검사 결과지에서 주로 확인할 수 있는데 AIS (Adenocarcinomain Situ) 병기로 판정된 경우 일반암 진단비를 두고 보험분쟁이 발생하고 있다.

사례를 살펴보자.

피보험자 A씨는 건강검진을 받은 후 우연히 종양이 발견되어 대형병원에 내원하였다.

영상정밀검사에서 폐암으로 보인다는 소견 하에 수술을 받게 되었고 수술 후 폐의 악성 신생물 및 C34코드로 진단이 확정되었다. 피보험자가 가입한 보험에서의 암진단 분류표를 확인한 결과 C34 코드는 암에 속하여 필수로 제출해야할 서류들을 모두 준비하여 보험금 청구를 진행하였다.

가입기간이 오래된 보험이었지만 보험회사에서는 추가심사가 필요하다고 피보험자에게 안내하였으며 보험사에서 위탁한 외부 손해사정법인 소속의 손해사정사의 현장심사 절차가 진행되었다.

이름만 대면 누구나 아는 대형병원에서 진단을 받은 사례였지만 보험사의 위탁 손해사정사는 외부자문이 필요하다고 피보험자에게 안내하였고 관련 동의서를 작성해주었는데 질병코드가 C에서 D로 변경되어 청구한 보험금의 20%만 처리 받았다.

사례의 보험금을 삭감 처리한 이유는 최초 제출하였던 조직검사결과지 상 AIS 소견이 확인되었기 때문인데 여기에서의 AIS는 상피내선암종이라는 뜻이다.

질병코드 이외의 종양은 별도의 행동양식 분류번호를 사용하게 되는데 행동양식이 /0인 경우 양성, /1인 경우 경계성, /2인 경우 상피내신생물 (제자리신생물), /3인 경우 악성신생물에 해당한다. 각 행동양식 분류번호에 따라 부여되는 질병분류 범위는 차이가 있다.

종양의 행동양식 분류 /2에 해당하는 상피내암의 경우 질병분류코드 D00~D09 사이에 위치하게 되고 그 중 폐 부위에 해당하는 D02.2 코드가 부여가 타당하다는 의견으로 폐암이 아닌 폐의 상피내암 기준으로 보험금을 처리한 것이다.

보험에서의 암의 진단 확정은 주치의나 수술의사가 아닌 병리의사에 의한 현미경소견을 기초로 내려진 진단만을 인정하고 있다. 따라서 암보험 청구 시 진단서와 함께 조직검사결과지를 필수로 제출해야 한다.

병리의사의 검사소견 및 결과, 병리진단내용 등을 조직검사결과지(병리진단보고서)에서 확인할 수 있는데 기록에서 Adenocarcinoma in Situ 병기로 확인되는 내용이 있다면 병리병기 상 tis 병기, 즉 0기 진단에 해당하므로 보험회사에서는 상피내암(제자리암) 기준으로 보상 처리를 하고 있다.

보험회사의 주장은 타당한 면도 있지만 암보험의 보상 여부는 반드시 종양의 행동양식분류방법으로만 결정되는 것은 아니다.

선암종 판정 후 in situ(상피내암) 병기에 해당하는 결과를 보인다면 폐암 이외의 다른 암에서도 분쟁이 발생하고 있으므로 보상 청구 전 분쟁 내용을 확인하고 각 케이스에 맞는 해결책 마련 후 보험금 청구를 해야 한다.